Το πρόστιμο επιβλήθηκε, σύμφωνα με το InfoNews24, για παροχή υπηρεσιών κακής ποιότητας, εξαιτίας των οποίων προκλήθηκε δυστύχημα, με την απόφαση να επισημαίνει πως ο μηχανολόγος μηχανικός ως πρόσωπο που είχε το δικαίωμα σε εγκαταστάσεις καύσης- λέβητες, είχε την υποχρέωση, μετά τις εργασίες τροποποίησης που πραγματοποίησε στο λεβητοστάσιο του σχολείου, να θέσει σε λειτουργία ή επαναλειτουργία τον λέβητα, μόνον όταν είχε προβεί σε όλες τις απαραίτητες ενέργειες και είχε διαπιστώσει ότι συντρέχουν όλες οι προϋποθέσεις, ασφαλούς λειτουργίας αυτού ή να προβεί στην πλήρη Ηλεκτρική και Μηχανολογική απομόνωσή του, ώστε να μην μπορούσε να τεθεί σε λειτουργία πριν την ολοκλήρωση των εργασιών.
Στην ίδια απόφαση αναφέρεται πως ο μηχανολόγος μηχανικός δεν προέβη στις παραπάνω ενέργειες και δεν εξασφάλισε την ασφαλή λειτουργία του λέβητα πετρελαίου που βρισκόταν στο λεβητοστάσιο, στο πίσω μέρος του αύλειου στεγασμένου χώρου στο 9ο Δημοτικό Σχολείο Σερρών, όταν αυτός τέθηκε σε λειτουργία προκλήθηκε η έκρηξη του, με αποτέλεσμα το θανάσιμο τραυματισμό ενός ανήλικου μαθητή και τον τραυματισμό δύο άλλων μαθητών που προαυλίζονταν πλησίον αυτού.
Στο μεταξύ, σημαντικά ήταν τα ευρήματα της αυτοψίας που διενέργησε τον Μάρτιο η αρμόδια υπηρεσία της Περιφερειακής Ενότητας Σερρών, παρουσία του Διευθυντή του σχολείου.
Κατά την αυτοψία, στο χώρο του λεβητοστάσιου- όπως αναφέρεται στην απόφαση- διαπιστώθηκαν τα εξής:
1. Ο λέβητας βρέθηκε παραμορφωμένος εσωτερικά, λόγω της έκρηξης και είχε μετακινηθεί από την θέση του. Η πόρτα του λέβητα στην οποία πάνω κουμπώνει ο καυστήρας είχε αποκολληθεί και βρισκόταν παραμορφωμένη στο χώρο του λεβητοστάσιου.
2. Αριστερά στην είσοδο του λεβητοστάσιου βρέθηκε με κατεβασμένες όλες τις ασφάλειες ο ηλεκτρικός πίνακας ελέγχου του καυστήρα και του κυκλοφορητή της προϋφιστάμενης εγκατάστασης του λέβητα.
α.) Τοποθετημένο όργανο μέτρησης πίεσης (μανόμετρο) και
β.) Ταπωμένο σημείο.
4. Στον ίδιο σωλήνα αμέσως μετά σε απόσταση μόλις λίγων εκατοστών, είχε παρεμβληθεί χειροκίνητη βάνα η οποία βρέθηκε κλειστή.(στην θέση της ονομαζόμενης ηλεκτροβάνα ΒV3 σύμφωνα με τη μελέτη).
5. Αντίστοιχα στο σωλήνα επιστροφής του νερού είχε παρεμβληθεί χειροκίνητη βάνα η οποία και αυτή βρέθηκε κλειστή.( Στην θέση της ονομαζόμενης ηλεκτροβάνα BV4 σύμφωνα με τη μελέτη).
6. Στο σώμα του λέβητα δεν υπήρχαν διατάξεις ασφαλείας(θερμοστάτες-βαλβίδα εκτόνωσης) που να εξασφαλίζουν την ασφαλή λειτουργία του, όταν η προσφάτως τοποθετημένη βάνα εξόδου θα ήταν κλειστή. Οι διατάξεις ασφαλείας του συστήματος και συγκεκριμένα:
Α. Ο θερμοστάτης που μετράει τη θερμοκρασία του νερού και δίνει εντολή λειτουργίας ή μη, στον κυκλοφορητή της εγκατάστασης ήταν τοποθετημένος μετά την βάνα εξόδου του λέβητα και μετά τον συλλέκτη διανομής άρα εκτός λειτουργίας όταν η βάνα ήταν κλειστή.
Β. Ένας 2ος θερμοστάτης ήταν τοποθετημένος πάλι μετά τη βάνα εξόδου του λέβητα άρα πάλι εκτός λειτουργίας όταν η βάνα ήταν κλειστή.
7. Στον 1ο όροφο του σχολείου στον διάδρομο ήταν τοποθετημένος ο θερμοστάτης χώρου που όταν η θερμοκρασία στο εσωτερικό χώρο του σχολείου έπεφτε, έδινε εντολή λειτουργίας στον καυστήρα του λέβητα πετρελαίου.
Κατά την αυτοψία- σύμφωνα με την απόφαση- δεν βρέθηκαν τοποθετημένες:
1. Οι ηλεκτροβάνες BV1, BV2, BV3 και ΒV4 όπως προβλέπονται στη μελέτη 59/2018 του έργου. Στην θέση τους βρέθηκαν φλατζωτές χειροκίνητες βάνες, χωρίς στο σώμα τους να έχει τοποθετηθεί ηλεκτροκινητήρας ή άλλη διάταξη περεταίρω ελέγχου πέρα του χειροκίνητου.
2. Δεν βρέθηκαν τοποθετημένες οι διατάξεις αυτοματισμού λειτουργίας των διόδων βαννών BV1 … BV4, ούτε ο πίνακας αυτοματισμού και ασφαλούς εναλλαγής λειτουργίας των δύο συστημάτων θέρμανσης μεταξύ λέβητα πετρελαίου και συστήματος γεωθερμίας.
3. Δεν βρέθηκαν διατάξεις αυτοματισμού ή όργανα ελέγχου που θα μπορούσαν με την τοποθέτηση των χειροκίνητων βανών σε κλειστή θέση, παράλληλα να αποκλείουν την λειτουργία του καυστήρα με την διακοπή παροχής ηλεκτρικής ενέργειας ή την διακοπή παροχής καυσίμου.
– Με βάση τα παραπάνω, με την τοποθέτηση των χειροκίνητων βανών σε κλειστή θέση, απομονώθηκε ο λέβητας, με αποτέλεσμα το νερό που ζεσταινόταν στο εσωτερικό του, να μην εισέρχεται στο δίκτυο διανομής και καθώς δεν υπήρχαν οι διατάξεις ασφαλείας για την εκτόνωσης του νερού ή για την διακοπή λειτουργίας του καυστήρα, είχαμε την αύξηση της πίεσης στο εσωτερικό του λέβητα και την τελική έκρηξη του.
– Σε κάθε περίπτωση παρά την ημιτελή κατάσταση της όλης εγκατάστασης σε σχέση με τα προβλεπόμενα στην μελέτη και παρά το γεγονός ότι γίνονταν δοκιμές στην εγκατάσταση, όφειλαν να υπάρχουν οι απαραίτητες διατάξεις που θα εξασφάλιζαν την ασφαλή λειτουργία του λέβητα πετρελαίου, εάν για οποιοδήποτε λόγο αυτός θα λειτουργούσε ή την πλήρη Ηλεκτρική και Μηχανολογική απομόνωσή του ώστε να μην μπορούσε να τεθεί σε λειτουργία πριν την ολοκλήρωση των εργασιών».